护理记录作为病历中的重要组成部分，在医疗事故处理条例中具有重要的法律意义书写护理记录是临床护士的基本功，然而，护理记录没有固定的模板，每个病人情况也不一样，想要写好也不容易啊！这里，小编集中整理了护理记录书写的重点，以供参考。
护理记录基本要求1护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本方法，反映 护理工作的连续性；2应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵3应根据病情需要决定记录频次，实时反映病情及治疗护理动态4每一条护理记录的时间应具体到分钟。
5护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式6病危病重患者必须建立护理记录单，一般患者可根据病情需要做 相应记录书写内容及要求1患者病情评估：应根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况。
2实施的护理措施：应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、 执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等常规用药及治疗 护理措施不需要记录，如常规使用抗生素、护理常规等特殊用药及因病 情变化而使用的临时用药，需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、 用法及用药后的反应等。
3各种特殊时点的护理记录：包括患者术前术后护理记录、转科/ 转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等：①术前护理记录：应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患 者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等；
②术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生 命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况及护理措施 等；③转科/转院护理记录：应记录转出日期、患者目前情况及注意事项等；④出院护理记录：应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等， 应在患者出院 24 小时内完成。
⑤死亡护理记录：应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过4出入量记录①入量：包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等②出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外， 必要时还需记录颜色、性质等。
③根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次，并 记录在体温单的相应栏内各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标 识5护理查房 对危重、大手术、特殊患者进行查房时，应建立护理查房记录单，做 好记录，内容应体现护士长、专科护士或护理组长的意见。
6护理会诊或讨论对有疑难护理问题的患者应进行疑难病例讨论或护理会诊，应建立护 理会诊记录单，做好记录，内容应体现相关专科护士的指导意见。
来源：网络编辑：李冰护理编辑 吕蔚丰审核：李冰护理编辑 钟慧兰
