【直播预告】DISC与护理团队管理（主讲人：谭萍，广东省中医院胃肠、结直肠外科护士长 ）,点击下方直接预约↓↓↓时间：2022年3月11日 星期五地点：精神科五病区主持人：李晓（护士长）主查人：黄露露（护士）
记录人：林丹（护士）参加人员：参加人员签名表手写签名：（参与人员手写签名，签字笔（黑色）查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理主持人（李晓护士长）发言:本次护理查房的病人已在我科住院15天，目前患者精神症状及躯体症状较重，因此针对该患者做一次护理查房。
本次护理查房的目的：1、明确目前患者存在的精神症状；2、明确目前患者存在的护理问题；3、通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧；4、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解；5、检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。
黄露露（主查人）：首先请李小丽护士简要汇报病史李小丽：患者肖某某，住院号：000001，女，56岁，汉族，已婚，因“情绪低落，过分担心身体健康6年，加重8天”（患者主诉）于2022-03-11入院现病史（
简要概述）：入院6年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，随之患者出现情绪低落，开心不起来，患者病前是个十分讲究的人，对瘘管排尿非常在意，担心别人用异常的眼光看自己，时常用手触摸瘘管5+年前，患者因上述症状到“泸州市精神病医院”就诊，诊断为“抑郁症”，予以“奥氮平1片qn”治疗后以上症状好转。
8天前夜间，患者用刀割伤左手手腕，割伤后叫醒丈夫，丈夫立即对其伤口进行消毒包扎，次日送入“大山坪康桥医院”就诊8天以来，患者出现言语减少，烦躁不安、易激惹，总担心瘘管会溢尿，担心丈夫不要自己，夜间出现无法入睡、来回走动。
3+天前来我院门诊就诊，服药后患者夜间能入睡1+小时，现为进一步治疗，门诊以“器质性精神障碍”收入院一般情况，自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，自知力部分缺失，问答切题既往史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿。
自杀未遂及自伤史：8天前，患者无明显诱因用刀割伤左手手腕，现左手手腕可见长约3cm的清创缝合伤口，伤口无红肿、渗液个人史：小学文化、现性格内向病前性格：外向病前重大生活事件：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，与现疾病症状发生密切。
家族史：否认两系三代内家属有精神异常家族史辅助检查（与疾病诊断和护理问题有关的检查结果；阳性结果）：头颅MRI示：①左侧外囊区部分软化，上侧脑室体旁及双侧半卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗，缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变，双侧额部硬脑膜积液。
②空碟鞍，大枕大池血常规白细胞9.72*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；心肌损伤标志物未见明显异常；K：3.81mmol/L；心电图：①心房颤动伴差传；②快速心室率；③T波改变风险评估情况（
与现存护理问题有关的风险评估情况）：疼痛评估0分；安全高危患者风险评估5分；Barthel指数评估80分；预期（高风险）压疮评估23分；非计划拔管高危风险评估5分；冲动攻击评分0分；自杀风险评估9分黄露露（主查人）:
请管床护士田红介绍患者的诊疗情况（概述患者目前的基本情况及诊疗情况）田红（管床护士）：T 36.5℃,P 86次/分,R20次/分,BP 133/78mmHg,神志清楚，体格检查：心率决定不齐，心脉率心率大于脉率；下腹部可见瘘管，稍有溢液。
自动入院，衣着整洁，意识清楚，表情忧虑，生活需人督促，接触主动，对医护人员及家属配合，注意力集中，问答切题，定向力好，引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值感、自伤行为、睡眠差等抑郁综合征表现引出记忆力下降、计算能力、理解力下降等认知功能损害，自知力部分存在，社会功能部分受损；引出入睡困难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。
K：4.19mmol/L（2018-10-18复查）；心衰标志物为：MYO 73.8ug/L，NT-ProBNP 1306.00ng/L；血常规白细胞9.63*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；尿培养：普通变形杆菌>10^5CFU/mL（2018-10-24复查）；BP 133-145/74—85mmHg。
目前患者及家属拒绝心电监护、溶栓治疗，患者拒绝进食、服药，精神欠佳；反复告知患者及家属可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情况致患者猝死；泌尿外科会诊示继续加强瘘管护理；患者左手手腕已拆线，伤口干燥，无渗血、渗液。
目前诊断为“1、脑器质性精神障碍 2、高血压病 3、高心病？；4、心率时常：房颤”，主要1、一级病重护理2、持续心电监护3、低盐低脂饮食4、主要用药：阿司匹林肠溶片100mg Qd抗凝、颉沙坦胶囊80mg Qd降压、氯化钾口服液20ml Tid补；阿托伐他汀钙20mgQn降脂、芪苈强心胶囊1.2gTid、地高辛0.125mgQd 强心，阿普唑仑0.4mg Bid改善夜间睡眠、左洛复50mgQd抗焦虑等治疗
黄露露（主查人）：哪位老师说说目前患者生理功能方面存在的问题？A护士：1、一般情况：拒绝进食、入睡困难、早醒、觉醒次数增加，长期留置尿管瘘B护士：2、生活自理能力下降3、存在脑梗塞等脑部疾病，心率失常可能导致猝死问题
黄露露（主查人）：哪位老师说说目前患者存在的精神症状？（“知情意”方面分析）C护士：这位患者目前主要存在的精神症状有：1、情感障碍：情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值、自伤行为2、记忆障碍：近记忆力下降
3、意志活动障碍：意志活动减弱4、智能损害：计算力、理解力下降D护士：除了从认知、情感及意志行为方面考虑外，此患者心理社会功能方面还有没有问题？F护士：5、个性特征改变：由外向变为内向6、社会功能下降：人际交往能力下降
7、应对方式改变：应对方式不良黄露露（主查人）：针对这个患者可以提出哪些护理问题？（整理记录护理问题时，主要的护理问题写最前面；用PES格式）E护士： 1.自伤、自杀：与伴发抑郁状态有关；与长期留置尿管瘘有关
2.睡眠型态紊乱 与脑部病变导致缺氧有关、担心身体健康、心慌不适有关C护士： 3.有感染的风险：与体质虚弱，生活自理能力下降有关 4.记忆受损：与脑部功能障碍有关
5.营养失调：低于机体需要量 与拒绝饮食有关 6.社会交往障碍：与原发疾病和精神症状有关A护士： 7.有猝死的危险：与原发疾病发作有关 8.生活自理能力缺陷：与原发脑部疾病、精神症状有关
9.不依从行为黄露露（主查人）：我们的护理目标是什么？D护士：1、患者基本生理需求得到满足2、患者精神症状得到控制3、患者避免出现并发症：感染4、患者的社会功能得到改善或维持5、避免再次发生自伤自杀行为
6、避免尿管瘘脱落7、纠正不正确的认知，加强疾病知识宣讲，并主动配合治疗黄露露（主查人）：好的，针对上述护理问题可以提出哪些护理措施？H护士：1、建立良好的护患关系，加强认知的干预2.指导患者建立成熟的心理防御机制，正确对待和处理问题，。
3.向患者及家属宣教脑器质性精神障碍相关知识，取得理解与配合D护士：4、长期留置尿管瘘的护理：定期更换尿管瘘；加强固定，避免牵拉或将造瘘管不慎拔出；嘱患者适量多饮温水；定期完善尿培养F护士：5、睡眠形态紊乱的护理；。
1）.指导患者建立规律的作息时间，白天多鼓励患者参加工娱活动2）.改善睡眠的环境，比如保持环境安静，舒适，光线适中，也可以听一些轻音乐3）.睡前避免剧烈运动，过度兴奋或其它刺激，放松心情，控制情绪E护士
：6、观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压情况，密切观察患者瞳孔的变化7、生活自理能力下降的病人，应指导、协助料理生活，以延缓生活功能减退B护士：8、需密切注视患者的情绪变化，陪伴患者，做好说服、疏导等工作，并请家属有效的进行配合。
9、维护患者自尊，护士应耐心对待患者，倾听患者的述说，满足患者合理要求，保护患者隐私李晓护士长（进行相关知识拓展）：针对该患者，我们明确了存在的主要护理问题，学习了重要的护理技巧以后面对该类患者我们怎么识别呢？下面我做一个。
知识拓展：长期留置尿管瘘的护理要点：1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。
消毒后用无菌棉垫覆盖、固定引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。
5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流6、每日清洗会阴部保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换7、适量增加饮水量，保证饮水>2000ml随时观察尿液的颜色、性质、气味。
黄露露（主查人）：小结（主查人对患者存在的主要问题及护理措施进行总结（概述））：针对这位脑器质性精神障碍的患者，我们明确了他存在的主要精神症状包括：情绪低落、记忆里、理解力下降、意志活动减退及自伤自杀行为等；生理上表现出睡眠形态紊乱；社会功能方面表现出生活自理能力下降，社交退缩。
明确了护理问题包括：情感障碍、记忆障碍、意志活动减退及自伤自杀行为危险；有猝死的危险，有感染的危险；社交障碍因此，需从以上存在的问题着手，制定并实施个体化的护理措施，最后对该病人作出护理评价，如果没有达到预期的护理目标，还需改进护理措施，把整理护理观念和PDCA循环法贯穿始终。
主持人（李晓护士长）总结（带教老师补充及总结）：该患者为一位长期留置尿管瘘的年老女性患者，心脑皆有病变，护理该患者的重点在于尿管瘘的护理、基本生活护理以及心理护理，重点防患者发生再次自伤自杀行为、跌倒坠床发生。
除此之外，针对该患者及家属拒绝溶栓治疗、心电监护等行为，还需做好患者及家属的相关知识宣教工作来源：心理精神科护理转载已获授权 如需转载本篇文章，请联系原作者授权推荐阅读加群：各种专科护理微信群，赶紧加入
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