在养老机构中,护理照料是最关键的一类服务,规范完整地记录每天的护理照料工作,也是护理员乃至养老机构必须做到位的工作那么,在日常的护理照料中,养老机构应该要求护理员填写哪些工作表单?这些表单应该怎么填?正常来讲,养老机构护理记录表的填写必须满足以下几个基本要求:
一是护理记录应符合“客观、真实、及时、准确、完整、清晰、简要”的原则二是记录应用中性笔填写,字迹清楚、字体大小一致,不应用简化字;眉栏、页码应填写齐全,不应漏项;书写错误时应在错误处用同色笔划双横线并盖章,不应采用刮、粘、涂等方法修改。
三是记录时间宜采用24小时制表示,具体到分钟四是度量衡单位应采用中华人民共和国法定计量单位五是记录内容应连续、完整,不留空白;每项记录后应在对应行内的签名栏内签名(章)﹔记录应及时,不应拖延或提早,不应漏记、错记。
-01-照护记录表单照护记录包括老年人的基本信息、生命体征、身体状况、照护等级、评定时间、照护项目和效果等,分为一般照护记录单与失能照护记录单。具体如下:一般照护记录单
失能照护记录单
记录要求如下:1.及时准确记录的体温、脉搏、呼吸、血压,必要时记录血氧和血糖指标2.饮食照料应记录进餐时间、种类、饮食量、进餐方式及进餐时的表现和感受等鼻饲饮食还应记录鼻饲管留置刻度和固定处皮肤粘膜情况。
3.服药照料应记录服药时间、药名、剂型、剂量、服用方法及服药后的反应和治疗效果等4.清洁照料应记录下述内容:a)居室和床单位清洁、消毒时间;b)洗涤应记录老年人基本信息、时间、种类、数量、洗消方式等情况;。
c)身体清洁应记录时间、部位、方式、皮肤情况等;d)长期卧床的应记录翻身时间及受压处皮肤情况和采取的相应皮肤护理措施;e)留置鼻饲管的应记录口腔粘膜情况和采取的口腔护理方法5.睡眠照料应记录入睡时间和睡眠状态。
对于异常睡眠的应及时记录觉醒时间及次数、总睡眠时长和老年人主诉以及采取助眠措施及效果等6.排泄照料应记录下述内容:a)自理老年人应记录排尿和排便次数,有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁及采取护理措施等情况;。
b)失能老年人应记录排尿和排便的时间、量、性状、气味、颜色等情况;c)留置尿管和肠造瘘的老年人应及时记录尿道口和造瘘口粘膜及皮肤情况,以及更换尿袋、粪袋的时间和造口护理等情况7.心理护理应及时记录老年人不良情绪的原因、采取的措施及干预后的效果。
8.康复护理应记录每日老年人康复的时间、内容、频次和效果等情况-02-值班交接班记录表值班交接应记录出院、转出、死亡、新入、转入及危重症老年人住养期间的动态情况和实施的护理等,具体内容见下表值班交接记录表。
记录要求如下:1.不同班次用不同颜色中性笔填写记录2.出院者写明离开时间;转出者写明转出时间和前往地点,死亡者简要记录抢救时间及死亡时间3.新入院或院区转入的应写明原因、时间、伴随症状、生命体征,存在的问题及风险评估结果、护理措施和效果。
4.危重、有异常情况及做检查的应写明生命体征、神志、病情动态、检查项、用药、留取各种标本情况及下一班需要观察及注意的事项-03-护理等级变更转区交接记录表转入生活区同转出生活区护理员共同查看并填写该记录表,具体内容见下表。
护理等级变更转区交接记录表
记录要求要符合照护记录表的填写要求-04-护理巡查记录表按照护理等级按时查房及时记录,具体内容见下表重点巡查身体状况、居住环境的安全、设施设备等情况巡查记录应详尽、客观,问题原因明晰,措施具体、落实到人。
护理巡查记录表